Některé myšlenky z vystoupení prof. MUDr. Pavla Pafka, DrSc. na právním semináři ČLK
(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)
Na právním semináři České lékařské komory konaném dne 12. listopadu 2009 měl pan prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. velmi pěkné vystoupení a dotkl se řady věcných problémů ve znalecké činnosti a v posuzování hranic mezi přípustným rizikem a nedbalostí při výkonu lékařského povolání. Některé zajímavé úvahy jsem si poznamenal a dovoluji si je laicky „převyprávět“.
Jako předseda znalecké komise pro chirurgii 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy posuzoval pan profesor na žádost obhajoby případ, kdy tři lékaři byli obžalováni z důvodu včasného nezjištění diagnózy osteomyelitidy u nezletilé dívky. Pan profesor si zjistil, že v České republice působilo v době, kdy k události došlo 4 923 chirurgů a vyskytovalo se 14 těchto diagnóz ročně. Z toho vyvodil, kolik chirurgů vůbec s tímto onemocněním nikdy nepřišlo do styku. Poslední publikace na toto téma byla vydána před 30. léty panem prof. Tošovským. Za této situace nerozpoznání uvedené diagnózy, na běžném chirurgickém oddělení okresní nemocnice, nelze hodnotit podle pana profesora jako nedbalost, ale jako přípustné riziko při výkonu lékařského povolání. Tři obžalovaní lékaři byli v daném případě zproštěni obžaloby.
Pan profesor se zmínil o současné „módě“, na každý lékařský výkon vytvářet podrobný písemný informovaný souhlas pacienta. V tomto směru trochu kritizoval právníky, kteří k tomu lékaře vedou a poukázal i na skutečnost, že písemné informované souhlasy mohou být někdy i kontraproduktivní, protože mohou usvědčovat lékaře či zdravotnické zařízení, že na některá rizika výkonu neupozornili. Každý výkon má totiž obrovské množství rizik a není v možnostech lékaře, na všechna tato rizika při informování pacienta pamatovat. Jako příklad uvedl pianistku, která přišla po bypasové operaci srdce o prsty v důsledku embolie. Pochopitelně měla před operací podepsán informovaný souhlas s výkonem, ve kterém byla uvedena rizika příslušného výkonu. Na skutečnost, že by mohla přijít o prsty v důsledku embolie, pochopitelně tento informovaný souhlas nepamatoval.
Pan profesor zdůraznil, že vždy je nutno posuzovat práci lékaře s přihlédnutím k podmínkám, které pro svou práci má, a to jak časovým, tak i z hlediska vybavení zdravotnického zařízení a své dosavadní kvalifikace a praxe. Jako příklad uvedl situaci, kdy do běžné nemocnice jsou přivezeni tři těžce zranění pacienti po útoku sekyrou a přítomný chirurgický tým stačí zajistit potřebnou péči v dané chvíli jen o jednoho z nich, dva další musí „počkat“. Skutečnost, že těmto dvěma pacientům nebyla poskytnuta potřebná lékařská péče okamžitě, by z obecného hlediska bylo možno hodnotit jako nesprávný postup, ale s ohledem na dané podmínky a vzniklou situaci, nebyl jiný postup možný. Bez přihlédnutí k podmínkám a možnostem na pracovišti, nelze žádný případ posuzovat.
Základní zásadou při rozhodování, zda provést či neprovést nějaký výkon je, že předpokládaný profit příslušného výkonu musí být vždy větší než riziko.
Pan profesor citoval zajímavý a jistě výstižný výrok slavného českého onkologa prof. MUDr. Žaloudíka, CSc., že „v chirurgii jsou dvě nebezpečná „K“ – krvácení a komunikace“. Zdůraznil, že s pacientem je nutno více hovořit než psát. Uvedl svou zkušenost z americké kliniky, kde před operací karcinomu plic chirurgický tým 45 minut hovořil s pacientem a jeho rodinou o příslušném výkonu, jeho průběhu a možných důsledcích i rizicích, sepsaný dokument o tomto výkonu (informovaný souhlas) byl přitom stručný a spíše popisoval průběh výkonu, než jeho rizika. Pacient však podpisem potvrdil, že s ním lékaři dostatečně hovořili a nemá žádné dotazy ani nejasnosti.
Pan profesor zmínil dva případy, kdy jeden hodnotila znalecká komise jako jasnou nedbalost s důsledky trestní odpovědnosti lékařů, zatímco druhý případ hodnotila jako přípustné riziko výkonu, kdy nelze pochybení, ke kterému došlo hodnotit jako nedbalost. První byl případ dvacetileté gravidní pacientky s peritonitidou, která posléze zemřela na sepsi. I když bylo zjištěno 27 000 leukocytů, ošetřující lékaři na tuto alarmující skutečnost nereagovali a do zdravotnické dokumentace poznamenali, že nebyl zjištěn „žádný patologický nález“. V daném případě znalecká komise dovodila, že šlo o nedbalost a následkem byla trestní odpovědnost.
Druhý případ bylo přetětí žlučovodu při operaci prováděné laparoskopickou metodou, kdy zcela nepochybně jde o přípustné riziko příslušného výkonu, na které musí být pacient upozorněn, ale nemůže být důvodem ke kriminalizaci lékaře. Podle oficiální statistiky ve Skotsku každý druhý chirurg poranil při chirurgickém zákroku žlučovod. Trochu nadneseně řečeno – kdo nikdy neporanil žlučovod, buď neoperuje nebo lže.
K problematice tzv. odpovědnosti za výsledek, která nastává v případě, že je škoda způsobena povahou použité věci, nástroje, přístroje nebo léčivého přípravku, a kdy k odpovědnosti za poškození pacienta není třeba prokazovat porušení právní povinnosti, ani nedbalost, je samozřejmě zásadní otázkou, co je škoda způsobena povahou použité věci, co si tedy představit pod pojmem „povaha věci“. Pan profesor dal velmi názorný a zajímavý příklad: „Mohu klidně přiložit prst k cirkulárce a držet jej tam hodinu – zaručeně se mi nic nestane, dokud svou vůlí nerozhodnu o tom, že cirkulárku zapnu – tedy zmáčknu jisté tlačítko. Podobně těžko tvrdit, že v chirurgii škoda byla způsobena povahou použitého nástroje, např. skalpelu, protože povaha skalpelu sama o sobě škodu nezpůsobí, neboť skalpel je ovládán vůlí operatéra, tedy lidskou rukou a jde o povahu pohybů lidské ruky, nikoliv o povahu nástroje.
K otázce standardů jednotlivých lékařských výkonů pan profesor projevil názor, že v současné době aktuální lékařské repetitorium je on-line na internetu a je otázkou, proč pracně tvořit standardy zdravotních výkonů, když standardní postup léčby jednotlivých chorob je v tomto repetitoriu zpravidla dostatečně popsán.
Pan profesor vyslovil na právním semináři ČLK více velmi zajímavých myšlenek, pokusil jsem se zachytit alespoň ty z nich, které jsem si stačil poznamenat a které mě zaujaly. Některé z nich budou použitelné i v soudních síních při obhajobě lékařů.
článek byl zpracován pro časopis ČLK Tempus medicorum