Je výše odměny ambulantním specialistů třicet haléřů za bod ústavně konformní?
(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)
Problematika tzv. regulací péče, pokud jde o objem poskytnutých zdravotních služeb, limity předepisování léčivých přípravků a indikací vyžádané péče, je stále v popředí zájmu a vyjednávání jak v dohodovacím řízení o cenách a regulacích, tak pokud jde některé soudní spory, které v této souvislosti poskytovatelé zdravotních služeb se zdravotními pojišťovnami vedli.
Pokud jde o regulaci předepisování léčivých přípravků a indikování vyžádané péče (zobrazovací metody, laboratorní metody, apod.) lze stanoviska soudů zhodnotit asi takto:
Pokud poskytovatel zdravotních služeb prokáže, že kdyby nepředepsal léčivé přípravky v tom množství, v jakém je předepsal, nesplnil by povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu s pravidly lékařské vědy a uznávanými medicínskými postupy, není možno regulace v jeho případě uplatnit. Stejně tak, pokud prokáže, že všechny případy vyžádané péče byly nezbytné, jinak by jeho postup nebyl v souladu s pravidly lékařské vědy a uznávanými medicínskými postupy, případně i s požadavky na respektování individuality pacienta, tak jak vyžaduje zákon, nelze uplatnit regulaci vyžádané péče. Důkazní břemeno o tom, že poskytovatel byl nucen překročit stanovené limity, jinak by nesplnil svou povinnost poskytovat péči lege artis, je však, podle převažujícího názoru soudů, na samotném poskytovateli. Pro mnohé soukromé lékaře nebylo problémem prokázat, že jejich postup by nebyl v souladu s pravidly lékařské vědy, uznávanými medicínskými postupy a požadavkem na individuální přístup k pacientovi, pokud by ve všech případech předepisování léčivých přípravků nebo indikace vyžádaných služeb komplementu nepředepsal příslušný lék, nebo nevyžádal příslušné vyšetření. Je jen otázkou rozhodnutí každého poskytovatele, zda v daném případě „půjde do sporu se zdravotní pojišťovnou“ či nikoli. Ukazuje se, že ke smíru v případném sporu nedochází ani tak ve smírčím jednání, jako v případě, kdy již je podána žaloba, případ začne projednávat soud a posléze zdravotní pojišťovna přistoupí na smír.
Pokud jde o objem zdravotní péče a regulace tohoto objemu je situace někdy složitější. I zde samozřejmě může lékař prokázat, že veškeré zdravotní výkony, které provedl a veškeré návštěvy pacienta u něho, vyšetření a léčebné výkony byly nezbytné, aby splnil svou zásadní povinnost poskytnout péči v souladu s právem pacienta na ochranu jeho zdraví. Zdravotní pojišťovny také velmi kritizovaly přístup několika soukromých lékařů, kteří v určitý den v měsíci, když byl naplněn objem nasmlouvané zdravotní péče, kterou směli bez regulace poskytnout, oznámili pojištěncům, že již poskytují pouze nutnou a neodkladnou péči, protože běžnou zdravotní péči jim příslušná zdravotní pojišťovna již neuhradí. Problém byl nakonec v rámci úhradové vyhlášky řešen rádoby „šalamounsky“. Za poskytnutou zdravotní péči není možno lékaři nezaplatit, a to ani tehdy, pokud překročil objem zdravotní péče, do kterého se měl „vejít“. Na straně zdravotní pojišťovny by vznikalo bezdůvodné obohacení, pokud by lékař poskytoval jejím pojištěncům zdravotní služby zdarma. Pojištěnec má totiž na tyto služby právo a zdravotní pojišťovna je povinna je hradit, bez ohledu na regulace stanovené jednotlivým poskytovatelům zdravotních služeb. Našlo se proto „řešení“.
Úhradová vyhláška nově stanovila, že poskytovatelům zdravotních služeb, kteří překročí stanovený objem poskytnutých zdravotních služeb, nebude odepřena odměna ani v případě překročení příslušného limitu, ale tato odměna se sníží o více než dvě třetiny tak, že po překročení stanoveného objemu zdravotních služeb bude výše ceny za bod (hodnota bodu) pouze třicet haléřů. Poskytovatel tak nemůže tvrdit, že pracoval zdarma bez odměny a nemůže odmítnout pojištěncům poskytování další zdravotní péče, kromě péče neodkladné, z důvodu, že mu tato nebude uhrazena, protože mu uhrazena bude a to způsobem, který stanoví příslušný právní předpis – úhradová vyhláška. K vydání úhradové vyhlášky zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví ČR zákon v případě, že v dohodovacím řízení nedojde k dohodě o hodnotě bodu a výši úhrad zdravotních služeb, včetně regulačních omezení. Ministerstvo tedy využívá svého práva a v úhradové vyhlášce stanoví hodnotu bodu, pro poskytovatele, který již překročil stanovený regulovaný objem zdravotní péče, na méně než třetinu obvyklé ceny zdravotních služeb. Je to v pořádku?
Je zásadní otázkou, zda toto snížení hodnoty bodu na méně než třetinu jeho obvyklé hodnoty je ústavně konformní – tedy, zda je v souladu s ústavním pořádkem a principy právního státu České republiky. Domnívám se, že by bylo možno dovodit, že tomu tak není. Podle čl. 28 Listiny základních práv a svobod, která je součástí ústavního pořádku České republiky, mají zaměstnanci právo na spravedlivou odměnu za vykonanou práci. Lze namítnout, že tato argumentace není případná, neboť poskytovatelé zdravotních služeb, kteří jsou ve smluvním vztahu se zdravotními pojišťovnami, nejsou zaměstnanci, ale jsou „soukromníci". To je samozřejmě pravda. Na druhé straně, jak vícekrát zdůraznil Ústavní soud, není možno posuzovat právní normu a její výklad podle doslovného jazykového znění a gramatický výklad právní normy by měl ustoupit výkladu logickému – tedy měl by být podřízen smyslu, proč v daném případě ústavodárce zakotvil mezi základní práva člověka právo na spravedlivou odměnu za práci, kterou vykonává. Jestliže tedy soukromý lékař je nucen vykonávat práci za odměnu, která naprosto neodpovídá tržním principům, není výrazem svobodné smlouvy mezi ním a pacientem, ani svobodné smlouvy mezi ním a pacientovou zdravotní pojišťovnou, ale tuto odměnu stanoví stát v podobě vyhlášky, pak je samozřejmě postavení soukromého lékaře zcela analogické postavení zaměstnance, který pracuje za odměnu určenou zaměstnavatelem. Odměna v daném případě není svobodně tržně domluvena, ale vrchnostensky stanovena podzákonným právním předpisem na základě zákonného zmocnění. Sama tato skutečnost jistě není v rozporu s ústavními principy, ani Listinou základních práv a svobod. Pokud však odměna, která není výrazem dohody mezi „zákazníkem a poskytovatelem“ je zcela zjevně diskriminační, podstatně nižší než je běžná odměna poskytovaná za zcela stejnou práci, pak je podle mého názoru státem určena občanovi odměna za práci, jejíž výše je v rozporu s principem práva na spravedlivou odměnu za vykonanou práci. V daném specifickém případě nelze toto právo prostým doslovným jazykovým výkladem omezit na zaměstnance, ale je třeba jej vyložit tak, že jde o právo každého občana, který je nucen pracovat za podmínek, které si sám nedohodl, ale byly mu direktivně stanoveny, přičemž neodpovídají právu na spravedlivou odměnu za vykonanou práci.
Co s tím lze dělat?
Cesta nápravy může vést přes Ústavní soud České republiky, případně Evropský soud pro lidská práva. Přednost má pochopitelně řešení u Ústavního soudu. Návrh na zrušení ustanovení o výši odměny třicet haléřů za bod mohou podat subjekty stanovené Ústavou České republiky, které jsou oprávněny podat návrh na zrušení podzákonného právního předpisu. Pokud například skupina poslanců, skupina senátorů, zastupitelstvo kraje, či některé další oprávněné instituce, podají takový návrh, Ústavní soud je povinen se jím v plénu zabývat a posoudit, zda úhradová vyhláška v tomto ustanovení není v rozporu s ústavními principy demokratického právního státu. Tato cesta je zpravidla rychlejší, než cesta běžné ústavní stížnosti.
Druhou možností je podat ústavní stížnost a žádat, aby ji Ústavní soud projednal, byť o věci nerozhodovaly obecné soudy, neboť věc se týká většího množství poskytovatelů zdravotních služeb, tedy většího množství občanů, jejichž práva mohou být porušena a za této situace může Ústavní soud rozhodnout, uzná-li, že je to ve veřejném zájmu, aniž jeho rozhodnutí předcházelo rozhodování obecných soudů.
Třetí možností je běžná žaloba u soudu s žádosti o to, aby sám soudce předložil věc Ústavnímu soudu k posouzení, zda jde o ústavně konformní ustanovení úhradové vyhlášky, případně aby v souladu s jedním z nálezů pléna Ústavního soudu rozhodl tak, že vyhláška v tomto ustanovení není v souladu s ústavními principy a soud ji nepoužije. Protože běžné soudní řízení u jednotlivých soudů by zde bylo zdlouhavé a nelze předjímat, že by soudce předložil věc Ústavnímu soudu k posouzení, je tato cesta asi nejméně efektivní, zejména z časového hlediska.
Mnozí soukromí lékaři se dotazují, proč ústavní stížnost nebo návrh na zrušení diskriminačního právního předpisu nepodá sama Česká lékařská komora? Odpověď je prostá – nemá na to právo. Nemá dokonce právo, které má kterýkoli soukromý lékař, nebo jiný poskytovatel zdravotních služeb, který se může přímo obracet na Ústavní soud ve věci, která se týká porušování základních práv většího počtu občanů. Toto právo není zákonem svěřeno profesním komorám zřízeným zákonem. Pokud však některý soukromý lékař dospěje k rozhodnutí, že zkusí podat ústavní stížnost nebo (ještě lépe) se podaří získat subjekt, který je oprávněn podat návrh na zrušení podzákonného právního předpisu Ústavnímu soudu, pak právní kancelář České lékařské komory poskytne potřebnou právní pomoc a konzultaci k tomu, aby nalezla argumenty ve prospěch tvrzení, že odměna třicet haléřů za bod poskytovateli zdravotních služeb, není v souladu s ústavními principy České republiky.
článek byl zpracován pro časopis ČLK Tempus medicorum
datum zpracování: 28.8.2012