JUDr. Jan Mach, Mgr. Aleš Buriánek, MUDr. Mgr. Dagmar Záleská

Komora prosadila navýšení ceny práce. Co to v praxi znamená?

(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)

Česká lékařská komora dlouhodobě upozorňuje na to, že cena práce kalkulovaná ve výkonech neodpovídá skutečným mzdovým nákladům poskytovatelů. Cena práce jako jeden ze vstupních údajů pro výpočet předpokládaných nákladů na výkon nebyla do loňského roku pravidelně valorizována, její hodnota stagnovala. Do konce loňského roku se při výpočtu nákladů na výkon počítalo s tím, že hodina práce plně specializovaného lékaře (L3) stojí poskytovatele 512 Kč a hodina práce lékaře s kmenem (L2) 263,- Kč. Nutno dodat, že tato suma má pokrýt veškeré náklady poskytovatele na nositele výkonů, včetně povinných odvodů, minimálně pětitýdenní dovolené, času pro povinné vzdělávání a nákladů spojených s průměrnou nemocností.

K významnému obratu došlo v loňském roce, kdy se České lékařské komoře podařilo prosadit navýšení ceny práce kalkulované ve výkonech o 20% a následně její pravidelnou valorizaci dle inflace, konkrétně:

  1. od 1.1.2021 došlo k navýšení ceny práce všech nositelů výkonů kalkulované ve výkonech v SZV o 10%,
  2. od 1.1.2022 bude cena práce navýšena o dalších 10% z hodnoty v roce 2021,
  3. od 1.1.2023 bude cena práce každoročně valorizována podle míry inflace.

Co to pro poskytovatele znamená?

Každoročně poroste bodová hodnota výkonů vyšším tempem, než dosud (dosud byly valorizovány o míru inflace pouze režijní náklady). Poskytovatelé již od 1.1.2021 vykazují za stejné výkony obsahující práci nositelů výkonů větší počet bodů. V průměru se jedná o 6-8% navýšení bodové produkce. Záleží na tom, jaké spektrum výkonů poskytovatel vykazuje (poměr klinických vyšetření a přístrojových výkonů). Čím vyšší poměr klinických vyšetření v porovnání s přístrojovými výkony, tím větší nárůst počtu vykazovaných bodů za stejné výkony.

Proč se cena práce promítá do bodové hodnoty výkonů?

Bodová hodnota výkonu (počet bodů za výkon), kterou poskytovatel vykazuje zdravotním pojišťovnám, představuje součet všech předpokládaných přímých a nepřímých nákladů na provedení výkonu. Náklady jsou kalkulovány v korunách, ale vyjádřené v bodech v poměru 1:1. Každý výkon zařazený do Seznamu zdravotních výkonů (SZV) má svůj registrační list. V registračním listu jsou uvedeny předpokládané přímé náklady na výkon, které zahrnují osobní náklady nositele výkonů, který je oprávněn výkon provést, náklady na pořízení přístroje potřebného k provedení výkonu a na jeho provoz a údržbu, náklady na přímo spotřebovaný materiál a náklady na přímo spotřebované léčivé přípravky. K takto stanoveným přímým nákladům, které jsou specifické pro každý výkon, se ještě připočtou náklady na provoz poskytovatele (režie), které se označují jako nepřímé náklady. Nepřímé náklady (režie) na konkrétní výkon se vypočtou jako součin minutové režijní sazby pro danou autorskou odbornost a času výkonu. Minutová režijní sazba, která vyjadřuje předpokládané náklady v korunách na minutu provozu poskytovatele v autorské odbornosti, pod kterou je výkon v SZV uveden, se opět „překlápí“ do bodů v poměru 1:1. Minutová režijní sazba je pravidelně valorizována podle inflace a její aktuální hodnotu lze zjistit v Kapitole 7 obecné části SZV.

Proč není při navýšení ceny práce o 10% nárůst vykazovaných bodů 10% ale méně?

Jak bylo výše popsáno, osobní náklady nositelů výkonů se promítají pouze do přímých nákladů výkonu (nikoli do nepřímých nákladů – režie) a tvoří tak pouze část bodové hodnoty výkonu. To je důvod proč se 10% navýšení ceny práce nositelů výkonů neprojeví 10% navýšením celkové bodové hodnoty výkonu. Výkony, které mají v přímých nákladech pouze práci nositele výkonů (klinická vyšetření), v přímých nákladech narostou o 10%, ale v nepřímých nákladech pouze o inflaci. Bodová hodnota klinických vyšetření proto letos narostla v průměru o 8%. Například výkon 11022 (cílené vyšetření internistou – 40 min výkon) má aktuálně bodovou hodnotu 515 bodů (v roce 2020 to bylo 477 bodů), z toho 375 bodů představují osobní náklady nositele výkonů po 10% navýšení (v roce 2020 to bylo 341 bodů). Celkově se bodová hodnota výkonu 11022 oproti loňskému roku navýšila o 8%. U výkonů, u kterých jsou do přímých nákladů zahrnuty přístroje, přímo spotřebované léky a/nebo materiál, narostou v přímých nákladech méně než o 10%, v nepřímých nákladech pouze o inflaci. To je důvod, proč bodová hodnota přístrojových výkonů vzrostla méně než bodová hodnota klinických vyšetření, tj. o méně než 8%. Z praxe se ukazuje, že poskytovatelé, kteří vykazují mix klinických vyšetření a přístrojových výkonů, vykazují v letošním roce cca o 6% bodů více za stejné výkony oproti loňskému roku.

Proč je navýšení ceny práce při kalkulaci bodové hodnoty výkonů důležité?

Jak již bylo shora uvedeno, bodová hodnota výkonu uvedená v SZV vyjadřuje předpokládané náklady, které musí poskytovatel na provedení výkonu vynaložit. Kalkulované náklady musí odpovídat reálným nákladům. Ministerstvo zdravotnictví je ze zákona povinno provádět pravidelné revize výkonů obsažených v SZV z hlediska vývoje jejich nákladovosti. Ministerstvo zdravotnictví vykonává roli cenového regulátora a je povinno zajistit, aby cenové předpisy, resp. úhradové podmínky stanovené v úhradových vyhláškách odpovídaly principům cenové regulace. Mezi tyto principy patří pravidlo, že regulovaná cena musí zohledňovat předpokládané náklady i potřebu tvorby zisku. Reálná kalkulace předpokládaných nákladů vyjádřená počtem vykazovaných bodů je proto pro správné nastavení úhradových podmínek klíčová. Nahrazování zkreslené nákladovosti vyšší hodnotou bodu není správným ani dlouhodobě udržitelným řešením.

Projeví se navýšení ceny práce v úhradách?

Je pravdou, že SZV sice vyjadřuje předpokládané náklady na provedení výkonu, ale nestanoví, kolik za konkrétní výkon dostane poskytovatel skutečně zaplaceno. Úhrada zdravotních služeb se řídí úhradovými vyhláškami, které jsou vydávány každý rok nově. Do úhradových vyhlášek se promítají možnosti systému veřejného zdravotního pojištění. Základní principy cenově regulačního práva však musí být vždy dodrženy, tedy i ten princip, že poskytovatelé nesmí nést náklady za zdravotní pojišťovnu (stát) a úhradové podmínky musí vytvářet reálný prostor pro tvorbu přiměřeného zisku.

Ve většině segmentů se sice hodnota vykázané péče (výkonů) vypočítává jako součin počtu vykázaných bodů za výkony a stanovené hodnoty bodu, ale celková úhrada, kterou poskytovatel za výkony obdrží, této hodnotě neodpovídá, protože nárok na úhradu je limitován podle referenčního období. To ve svém důsledku znamená, že vyšší počet vykazovaných bodů sám o sobě nevede k vyšší úhradě. Nutnými podmínkami pro to, aby se vyšší cena práce kalkulovaná ve výkonech promítla do úhrad, je nastavení adekvátní hodnoty bodu a odpovídající navýšení referenčního limitu. Obojí je třeba dohodnout v dohodovacím řízení.

Dohodovací řízení o úhradách v roce 2021 probíhalo v loňském roce v době, kdy nebylo jisté, zda k navýšení ceny práce skutečně dojde. Jediný segment ambulantních specialistů pod tlakem zástupců ČLK trval na tom, aby dohoda pro rok 2021 již zohledňovala navýšení ceny práce o 10%, a také to jako jediný prosadil. Bylo dohodnuto, že pro rok 2021 dojde v segmentu ambulantních specialistů k přepočtu PURO podle nového znění SZV od 1.1.2021 a současně bude při výpočtu PURO pro rok 2021 garantována minimální hodnota bodu 1 Kč.

Výpočet nové hodnoty PURO pro rok 2021

Nová (vyšší) hodnota PURO pro rok 2021 se vypočte následovně (výpočet je třeba provést pro každou zdravotní pojišťovnu zvlášť):

  1. Vezmou se výkony vykázané a uznané danou zdravotní pojišťovnou (ZP) v roce 2019 a přiřadí se jim nová bodová hodnota, kterou aktuálně uvádí SZV od 1.1.2021. Součtem nových bodových hodnot všech výkonů vykázaných a uznaných v roce 2019 se získá nový (vyšší) počet bodů za výkony vykázané a uznané v roce 2019. V průměru by se mělo jednat o 6% nárůst počtu bodů (viz komentář výše).
  2. Nově stanovený počet bodů dle bodu 1 se vynásobí skutečnou hodnotou bodu, se kterou byly poskytovateli uhrazeny výkony v roce 2019 (skutečná hodnota bodu se vypočte jako podíl celkové úhrady v roce 2019 /bez úhrady za ZUM a ZULP/ a počtu bodů vykázaných v roce 2019 – tyto údaje najdete ve vyúčtování 2019, nebo by vám je měla sdělit ZP). Pokud skutečná hodnota bodu u dané ZP v roce 2019 klesla pod 1,- Kč, bude dále počítáno při výpočtu PURO s hodnotou bodu 1,- Kč. Toto opatření výrazně pomůže navýšit PURO těm poskytovatelům, kteří mají hodnotu PURO neadekvátně nízkou a v důsledku toho byli hrazeni v roce 2019 s hodnotou bodu pod 1,- Kč.
  3. K výsledku získanému postupem dle bodu 1 a 2 se přičte úhrada za ZUM a ZULP v roce 2019.
  4. Výsledná úhrada dle bodu 3 se podělí počtem unikátních pojištěnců ošetřených v roce 2019.

Takto nově stanovená hodnota PURO vstoupí do výpočtu limitu úhrady pro rok 2021. Pokud předpokládáme, že nárůst počtu vykazovaných bodů bude v průměru o 6% (jak bylo popsáno výše), dojde u poskytovatelů, kteří byli v roce 2019 hrazeni se skutečnou hodnotou bodu 1 Kč a vyšší, po výše uvedeném přepočtu k nárůstu hodnoty PURO o 6%. U poskytovatelů, u kterých byla v roce 2019 skutečná hodnota bodu pod 1 Kč, bude navýšení PURO ještě výraznější. Například u poskytovatelů hrazených v roce 2019 u některé ze ZP se skutečnou hodnotou bodu 0,98 Kč naroste hodnota PURO pro 2021 po přepočtu o 8%, u poskytovatelů hrazených v roce 2019 se skutečnou hodnotou bodu 0,89 Kč dojde k nárůstu PURO dokonce o 19%. Tato nově vypočtená (vyšší) hodnota PURO pro 2021 se v úhradovém vzorci dále navyšuje, a to minimálně o 5% (poskytovatelé, kteří nesplní žádná bonifikační kritéria) a maximálně o 17% (při splnění všech tří bonifikačních podmínek). Níže je uvedena tabulka s modelovým příkladem poskytovatele, ze které je zřejmé, že přepočet hodnoty PURO pro rok 2021 podle nového SZV a s minimální hodnotou bodu 1 Kč odpovídajícím způsobem navýší úhradový limit a tím poskytovatelům umožní snadněji dosáhnout na vyšší úhradu.

Modelový poskytovatel

Skutečná

hodnota

bodu 2019

PURO pro 2021

bez přepočtu

PURO pro 2021

po přepočtu

(nárůst oproti hodnotě bez přepočtu)

Limit v Kč/URČ

pro 2021 po přepočtu PURO

žádné bonifikace (KN 0)

nárůst PURO 5%

(nárůst oproti hodnotě bez přepočtu)

Limit v Kč/URČ

pro 2021 po přepočtu PURO

všechny bonifikace

(KN 0,12)

nárůst PURO 17%

(nárůst oproti hodnotě bez přepočtu)

1

1,09

1090

1155 (6%)

1211 (11,1%)

1350 (23,94%)

2

0,98

980

1060 (8,2%)

1113 (13,6%)

1240 (26,5%)

3

0,89

890

1060 (19,1%)

1113 (25,1%)

1240 (39,3%)

Modelový poskytovatel: v roce 2019 vykázáno 1000000 bodů, ošetřeno 1000 URČ, 6% nárůst bodové hodnoty výkonů v důsledku navýšení ceny práce o 10%.

Přepočet referenčního limitu podle nového znění SZV se zakotvením minimální hodnoty bodu je logickou a správnou cestou k navýšení úhrad a nápravě nespravedlivých úhradových rozdílů. Neméně důležité je adekvátní nastavení hodnoty bodu tak, aby se navýšení ceny práce mohlo v úhradách skutečně projevit. S tímto záměrem vstupuje ČLK-o.s. do dohodovacího řízení pro rok 2022.

Závěrem je nutné zmínit, že bez ČLK by k valorizaci ceny práce velmi pravděpodobně nikdy nedošlo. Zohlednění této změny v úhradách pomůže již v tomto roce řadě poskytovatelů v segmentu ambulantních specialistů k nastavení lepších úhradových podmínek. Podobný princip budou zástupci ČLK-o.s. prosazovat i v dohodovacím řízení pro rok 2022.

21.4.2021

MUDr. Mgr. Dagmar Záleská