Nabídky zdravotních pojišťoven na „jiný úhradový dodatek“ nebo „jinou smlouvu“
(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)
Některé zdravotní pojišťovny nabízí poskytovatelům jiný úhradový dodatek, než stanoví úhradová vyhláška, nebo jinou smlouvu, než stanoví rámcová smlouva. Jak k takové nabídce přistoupit?
Někteří soukromí lékaři nám v poslední době sdělili, že jim některé zdravotní pojišťovny (nikoli Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR) navrhly, aby s ohledem na problematiku úhradové vyhlášky a její účinnosti, akceptovali úhradový dodatek, který nebude brát ohled na úhradovou vyhlášku pro rok 2015 a bude autonomním ujednáním příslušné zdravotní pojišťovny a příslušného poskytovatele zdravotní služby. Znění navrhovaného úhradového dodatku přitom přímo poskytovateli předložili. Zejména návrh úhradových dodatků předložených jednou menší zdravotní pojišťovnou se právníkům České lékařské komory jeví jako pro poskytovatele naprosto nevýhodný, jistě méně výhodný než lze předpokládat, že stanoví úhradová vyhláška na rok 2015. Podle našeho názoru není třeba se obávat, že by úhradové dodatky uzavřené podle úhradové vyhlášky na rok 2015 nebyly platné nebo účinné. Je logické, že poskytovatel zdravotní služby by mohl akceptovat leda výhodnější úhradový dodatek, než ten, který vyplývá z úhradové vyhlášky. Není však příliš pravděpodobné, že by kterákoli zdravotní pojišťovna výhodnější úhradový dodatek poskytovateli zdravotní služby nabídla. Nabídnout méně výhodný úhradový dodatek zdravotní pojišťovna samozřejmě může a posléze se jistě může bránit tvrzením, že tento dodatek, který není zvýhodněním poskytovatele zdravotní služby, ale naopak, byl poskytovatelem svobodně a dobrovolně akceptován a není proto v rozporu s právními předpisy. V této souvislosti je tedy třeba varovat před neuváženým akceptováním
úhradových dodatků, které nemají oporu v úhradové vyhlášce Ministerstva zdravotnictví na rok 2015. Pokud by již poskytovatel zdravotní služby chtěl, ať již z jakýchkoliv důvodů,takový úhradový dodatek nabídnutý zdravotní pojišťovnou akceptovat, lze doporučit, aby si vymínil, že bude-li úhrada zdravotních služeb stanovená podle úhradové vyhlášky na rok 2015 pro poskytovatele výhodnější, má poskytovatel zdravotní služby právo od tohoto úhradového dodatku, odlišného od úhradové vyhlášky, odstoupit a oznámit zdravotní pojišťovně, že trvá na úhradě zdravotních služeb podle obecně závazného právního předpisu
– úhradové vyhlášky na rok 2015. V jakémkoli ujednání mezi poskytovatelem zdravotní služby a zdravotní pojišťovnou je pak vhodné si vymínit ve smyslu nálezu Ústavního soudu ČR sp. zn.: Pl. ÚS 19/13, že zdravotní pojišťovna neuplatní regulační limity objemu péče, preskripce a vyžádané péče, pokud poskytovatel zdravotních služeb odůvodní překročení příslušných limitů, s ohledem na povinnost poskytovat zdravotní služby lege artis – tedy na náležité odborné úrovni.
Některé zdravotní pojišťovny také nabídly některým poskytovatelům zdravotních služeb novou smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb, která je odlišná od dosud platné rámcové smlouvy stanovené vyhláškou č. 618/2006 Sb.
Platná rámcová smlouva, stanovená vyhláškou č. 618/2006 Sb., není pro poskytovatele zdravotních služeb nevýhodná, je poměrně vyvážená a zejména přesně a striktně stanoví podmínky pro předčasnou výpověď smluvního vztahu. Na základě jednání prezidenta České lékařské komory s ministrem zdravotnictví i s ředitelem VZP ČR lze předpokládat pro všechny poskytovatele lékařských zdravotních služeb trvalý smluvní vztah, který lze vypovědět jen z důvodů uvedených v rámcové smlouvě, resp. ve smlouvě o poskytování a úhradě hrazených služeb. Přijetí jakékoli jiné smlouvy než té, která vychází z rámcové smlouvy, je tedy třeba velmi dobře zvažovat. Zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištěnístanoví, že právní vztahy poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotních pojišťoven se řídí smlouvou o poskytování hrazených služeb, která se řídí rámcovou smlouvou vydanou Ministerstvem zdravotnictví ČR na základě výsledků dohodovacího řízení. Akceptování jakékoli jiné smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb než té, která by vycházela z platné současné, případně budoucí rámcové smlouvy, proto nelze doporučit, respektive lze doporučit, aby poskytovatel, kterému by byla taková smlouva nabídnuta, velmi dobře právně analyzoval její obsah a uvážil, zda je smlouva pro něho skutečně výhodná.