JUDr. Jan Mach, Mgr. Aleš Buriánek, MUDr. Mgr. Dagmar Záleská

Výsledky dohodovacího řízení pro rok 2021 – druhá část

(Článek byl uveřejněn v časopisu TEMPUS MEDICORUM)

Do ukončení dohodovacího řízení pro rok 2021 došlo v průběhu června v rámci tzv. oponentní fáze k dohodě v dalších dvou segmentech, a to v segmentu ambulantních specialistů a v segmentu komplementu (laboratorní a radiodiagnostické služby).

Následující text shrnuje základní parametry dohod, které byly uzavřeny v těchto dvou segmentech, a porovnává je s parametry úhradové vyhlášky pro rok 2020.

Ambulantní specialisté

V segmentu ambulantních specialistů došlo pro rok 2021 k dohodě, která již zohledňuje plánované navýšení ceny práce nositelů výkonů o 10% od 1.1.2021.

Dohoda pro rok 2021 stejně jako v předchozích letech rozlišuje odbornosti, které jsou hrazeny tzv. výkonově bez regulace, a odbornosti, jejichž úhrada je limitována průměrnou úhradou na unikátního pojištěnce (PURO). Zásadním rozdílem oproti předchozím létům, který umožní promítnutí navýšení ceny práce nositelů výkonů o 10% do úhrad i u odborností regulovaných přes PURO, je postup při výpočtu proměnné PURO.

Průměrná úhrada za výkony včetně ZUM a ZULP na unikátního pojištěnce v referenčním období (PURO) pro rok 2021 se vypočte následovně:

  1. Přepočítá se počet bodů za výkony vykázané v referenčním období (2019) podle nového znění seznamu zdravotních výkonů od 1.1.2021, tím se projeví nárůst bodové hodnoty výkonů, ke kterému dojde v důsledku navýšení ceny práce o 10%. Bodová hodnota vzroste pouze u výkonů, ve kterých je kalkulována práce nositele výkonů.
  2. Takto nově stanovený počet bodů dle bodu 1 se vynásobí skutečnou hodnotou bodu, se kterou byly poskytovateli uhrazeny zdravotní služby v roce 2019 (podíl celkové úhrady v roce 2019 bez úhrady za ZUM a ZULP a počtu bodů vykázaných v roce 2019). Pokud skutečná hodnota bodu u daného poskytovatele v roce 2019 klesla pod 1,- Kč, bude dále počítáno při výpočtu PURO s hodnotou bodu 1,- Kč. Tím je zakotvena minimální hodnota bodu 1,- Kč při určení referenčního limitu u všech zdravotních pojišťoven a nejen u těch zdravotních pojišťoven, které úhradu v roce 2019 do hodnoty bodu 1,- Kč skutečně dorovnaly všem poskytovatelům.
  3. K výsledku získanému postupem dle bodu 1 a 2 se přičte úhrada za ZUM a ZULP v roce 2019.
  4. Výsledná úhrada dle bodu 3 se podělí počtem unikátních pojištěnců ošetřených v roce 2019.

Takto nově stanovená hodnota PURO vstoupí do výpočtu limitu úhrady pro rok 2021. Stejně jako v minulých letech se i v roce 2021 hodnota PURO v úhradovém vzorci dále navyšuje, přičemž základní navýšení PURO, na které dosáhne každý poskytovatel, je 5% (poskytovatel, který nesplní žádná bonifikační kritéria). Při splnění bonifikačních kritérií může poskytovatel dosáhnout na navýšení hodnoty PURO až o 17%. Bonifikační kritéria pro další navýšení PURO (koeficient KN) zůstávají zachována jako v roce 2020, tj. další 4% navýšení PURO (KN 0,04) pro držitele diplomu celoživotního vzdělávání, další 4% navýšení (KN 0,04) za rozvržení ordinační doby a další 4% navýšení (KN 0,04) za ošetření nových pojištěnců (pojištěnec, na kterého nebyl poskytovatelem vykázán za období od 1.1.2018 do 31.12.2020 žádný výkon) – alespoň 5% nových pojištěnců je vyžadováno u neoperačních oborů, alespoň 10% u operačních oborů (rozdíl od úhradové vyhlášky pro rok 2020, kde byl i u operačních oborů limit 5%).

S ohledem na navýšení hodnoty PURO byla snížena základní hodnota bodu z 1,07 Kč v roce 2020 na 1,05 Kč v roce 2021. Všechna bonifikační kritéria pro navýšení hodnoty bodu z roku 2020 zůstávají zachována i v roce 2021, tj. poskytovatel při splnění všech bonifikačních kritérií může dosáhnout až na hodnotu bodu 1,15 Kč. Konkrétně se jedná o navýšení hodnoty bodu o 0,04 Kč pro držitele diplomu celoživotního vzdělávání, o dalších 0,04 Kč za rozvržení ordinační doby a další navýšení o 0,02 Kč za ošetření alespoň 5% nových pojištěnců u neoperačních oborů, resp. alespoň 10% u operačních oborů (rozdíl od úhradové vyhlášky pro rok 2020, kde byl i u operačních oborů limit 5%).

I u odborností hrazených výkonově došlo k poklesu hodnoty bodu oproti roku 2020 (konkrétně například pro odbornosti 305, 306, 308 a 309 klesla základní hodnota bodu z 1,09 Kč na 1,04 Kč. I tyto odbornosti však budou v roce 2021 za stejné výkony vykazovat větší počet bodů v souvislosti s plánovaným navýšením ceny práce nositelů výkonů o 10% od 1.1.2021, které se projeví v SZV navýšením bodové hodnoty výkonů. I přes snížení hodnoty bodu by tedy mělo v porovnání s rokem 2020 dojít k nárůstu úhrady.

Byl vyjednán vyšší limit minimálního počtu pojištěnců, kdy bylo dohodnuto, že přes PURO nebudou regulováno poskytovatelé, kteří v roce 2019 nebo 2021 v rámci jedné odbornosti ošetřili nebo ošetří 100 a méně unikátních pojištěnců při nasmlouvané kapacitě nejméně 30 ordinačních hodin týdně. V roce 2020 byl stanoven limit 80 pojištěnců.

Co se týče regulačních omezení za léky, zdravotnické prostředky, vyžádanou péči, ZUM a ZULP (pro odbornosti a výkony hrazené výkonově), byl pro rok 2021 oproti roku 2020 dojednán vyšší tolerovaný limit překročení referenční průměrné úhrady na URČ, v roce 2021 nebude uplatněna regulační srážka, pokud poskytovatel nepřekročí 108% vlastního referenčního limitu (pro rok 2020 je stanoven limit 105%).

Komplement

1. Radiodiagnostické služby

Dohodnutý způsob úhrady radiodiagnostických služeb pro rok 2021 v principu odpovídá způsobu úhrady, který zakotvují úhradové vyhlášky (dohody) z minulých let. Dohoda nepočítá s plánovaným navýšením ceny práce nositelů výkonů o 10% od 1.1.2021. V případě zakotvení této změny v SZV bude dohoda upravena tak, aby se navýšení ceny práce promítlo do úhrad se současným zohledněním finančních prostředků dohodnutých pro rok 2021.

Dohoda oproti roku 2020 navyšuje hodnotu bodu, fixní složka úhrady zůstává stejná. Snižuje se referenční limit, resp. koeficient KN ve vzorci pro výpočet výsledné hodnoty bodu na jednotnou hodnotu 1,02 (v roce 2020 hodnota 1,05, resp. 1,04).

Mamografický screening a výkony screeningu děložního hrdla mají být dle dohody hrazeny výkonově s hodnotou bodu 1,14 Kč (v roce 2020 1,12 Kč).

Pro výpočet výsledné úhrady u regulovaných odborností se dle dohody použije stejně jako v roce 2020 úhradový vzorec pro výpočet výsledné hodnoty bodu, se kterou budou hrazeny všechny vykázané výkony. Při výpočtu výsledné hodnoty bodu budou použity následující hodnoty bodu (HB) a fixní složky úhrady:

  1. Pro hrazené služby poskytované v odbornosti 809 a v odbornosti 810 se pro poskytovatele, kteří v referenčním období vykázali některý z výkonů 89111, 89119, 89123, 89127 a 89131, stanoví hodnota bodu (HB) 1,34 Kč (v roce 2020 1,29 Kč) a fixní složka úhrady 0,47 Kč. Pro poskytovatele, kteří v referenčním období nevykázali žádný z výkonů 89111, 89119, 89123, 89127 a 89131, se stanoví hodnota bodu (HB) 1,23 Kč (v roce 2020 1,20 Kč) a fixní složka úhrady 0,47 Kč. Uvedenou hodnotu bodu lze navýšit stejně jako v roce 2020 o 0,02 Kč u těch poskytovatelů, kteří poskytují alespoň u jednoho pracoviště (IČP) v dané odbornosti služby po celý rok 2021 v rozsahu alespoň 35 hodin týdně rozložených do 5 pracovních dnů.
  2. Pro výkony 89611 až 89619 odbornosti 809 byla dohodnuta hodnota bodu (HB) 0,58 Kč a fixní složka úhrady 0,40 Kč. V případě, že poskytovatel doloží do 31.1.2021, že byl po celý rok 2020 zapojen do systému elektronického zpracování, archivace a distribuce obrazových dat, bude uplatněna hodnota bodu (HB) 0,60 Kč (v roce 2020 0,59 Kč)a fixní složka úhrady 0,40 Kč. Uvedenou hodnotu bodu lze navýšit stejně jako v roce 2020 o 0,02 Kč v případě, že poskytovatel alespoň u jednoho pracoviště (IČP) dané odbornosti poskytuje hrazené služby po celý rok 2021 v rozsahu alespoň 70 hodin týdně.
  3. Pro výkony 89711 až 89725 odbornosti 809 byla dohodnuta hodnota bodu (HB) 0,56 Kč (v roce 2020 0,55 Kč) a fixní složka úhrady 0,40 Kč. V případě, že poskytovatel doloží do 31.1.2021, že byl po celý rok 2020 zapojen do systému elektronického zpracování, archivace a distribuce obrazových dat, bude uplatněna hodnota bodu (HB) 0,59 Kč (v roce 2020 0,58 Kč) a fixní složka úhrady 0,40 Kč. Uvedenou hodnotu bodu lze navýšit stejně jako v roce 2020 o 0,02 Kč v případě, že poskytovatel alespoň u jednoho pracoviště (IČP) dané odbornosti poskytuje hrazené služby po celý rok 2021 v rozsahu alespoň 70 hodin týdně.
  4. Pro výkon 89312 byla dohodnuta hodnota bodu (HB) stejná hodnota bodu jako v roce 2020 1,03 Kč a fixní složka úhrady 0,43 Kč.

      5. Výkonově bez omezení úhrady výše uvedeným vzorcem budou hrazeny zdravotní služby poskytnuté zahraničním pojištěncům, a to s hodnotou bodu 1,36 Kč (v roce 2020 1,31 Kč) pro služby dle písm. a) a d) viz výše a s hodnotou bodu 0,62 Kč (v roce 2020 0,61 Kč) za zdravotní služby dle písm. b) a c) viz výše. Regulace výše úhrady výslednou hodnotou bodu se neuplatní ani u poskytovatelů, kteří v roce 2019 nebo 2021 v rámci jedné odbornosti ošetřili 50 a méně unikátních pojištěnců dané zdravotní pojišťovny.

      Laboratorní služby

      Dohodnutý způsob úhrady pro rok 2021 v principu odpovídá způsobu úhrady, který zakotvují úhradové vyhlášky (dohody) z minulých let. Dohoda nepočítá s plánovaným navýšením ceny práce nositelů výkonů o 10% od 1.1.2021. V případě zakotvení této změny v SZV bude dohoda upravena tak, aby se navýšení ceny práce promítlo do úhrad se současným zohledněním finančních prostředků dohodnutých pro rok 2021.

      Pro výkony screeningu děložního hrdla byla dohodnuta vyšší hodnota bodu 1,14 Kč (v roce 2020 1,12 Kč). Úhradová vyhláška pro rok 2020 upravovala zvlášť úhradu výkonů 09119 a 97111. Dohoda nově nevyjímá pouze tyto dva výkony, ale zakotvuje zvláštní úhradu všech výkonů autorské odbornosti 999 (univerzální mezioborové výkony) a 819 (laboratoř univerzální výkony). Hodnota bodu pro tyto výkony byla dohodnuta 1,14 Kč. Úhrada za tyto výkony nevstupuje do výpočtu celkové výše úhrady, ale je samostatně limitována podle referenčního období (2019), kdy bude poskytovateli uhrazeno maximálně 105% celkového objemu úhrady za tyto výkony v roce 2019. Tento objem se vypočte jako součin počtu vykázaných bodů za výkony autorské odbornosti 999 a 819 v roce 2019 a hodnoty bodu 1,14 Kč.

      Výkon 81733 je hrazen výkonově s hodnotou bodu 1,14 Kč a nevstupuje do výpočtu limitu úhrady.

      Úhrada ostatních laboratorních služeb, které nejsou uvedeny výše, bude i v roce 2021 dle dohody zastropována maximální celkovou úhradou, která se vypočte podle průměrné úhrady v referenčním období (PUROicz), kterým je rok 2019, a počtu ošetřených pojištěnců v roce 2021. Princip regulace objemu úhrady je pro rok 2021 dohodnutý stejně jako v předchozích letech. Referenční limit úhrady (PUROicz) bude u všech poskytovatelů navýšen o 2% (v roce 2020 ro byly 4%). Stejně jako v roce 2020 dohoda zakotvuje mechanismus navyšující hodnotu PUROicz u poskytovatelů, u kterých při úhradě za rok 2019 poklesla skutečná hodnota bodu pod 90% stanovené hodnoty bodu, resp. pod 67% u odbornosti 816 (v roce 2020 65%).

      Hodnota bodu pro tyto regulované odbornosti zůstává stejná jako v roce 2020, kromě odbornosti 818, která byla přiřazena k odbornosti 802 a tím má vyšší hodnotu bodu:

      1. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 222, 801, 807, 808, 812 až 815, 817 a 823 se stanoví hodnota bodu 0,72 Kč pro držitele Osvědčení o akreditaci dle ČSN ISO 15189 nebo Osvědčení o auditu II NASKL v hodnoceném období.

        Pro hrazené služby poskytované v odbornosti 802 a 818 se stanoví hodnota bodu 0,85 Kč pro držitele Osvědčení o akreditaci dle ČSN ISO 15189 nebo Osvědčení o auditu II NASKL v hodnoceném období.

        Pro hrazené služby v odbornostech, pro které nebude poskytovatel držitelem osvědčení, se stanoví hodnota bodu ve výši 0,40 Kč.

      2. Pro hrazené služby poskytované v odbornosti 816 se stanoví hodnota bodu ve výši 0,80 Kč.


      I pro rok 2021 bylo dohodnuto, že u poskytovatelů, kteří nebyli v roce 2019 držiteli Osvědčení o akreditaci dle ČSN ISO 15189 nebo Osvědčení o auditu II NASKL, ale v roce 2021 držiteli předmětných osvědčení budou, provede zdravotní pojišťovna přepočet PUROicz s použitím hodnoty bodu 0,71 Kč pro odbornosti 222, 801, 807, 808, 812 až 815, 817 a 823 s použitím hodnoty bodu 0,85 Kč pro odbornost 802 a 818.

      Výkonově bez omezení úhrady regulačním vzorcem budou i v roce 2021 hrazeny zdravotní služby poskytnuté zahraničním pojištěncům s jednotnou hodnotou bodu 1,14 Kč. Regulace objemu úhrady dle úhrady v referenčním období se rovněž neuplatní u poskytovatelů, kteří v roce 2019 nebo 2021 ošetřili 50 a méně unikátních pojištěnců dané zdravotní pojišťovny (v roce 2020 to je 10 a méně).

      2.7.2020

      MUDr. Mgr. Dagmar Záleská